Muitas pessoas enfrentam negativas de coberturas por operadoras de saúde, demoras, limitações do rol da ANS, altos custos, ou não acesso adequado no SUS. A judicialização da saúde é crescente, e existem caminhos jurídicos para fazer valer seu direito à saúde, garantido pela Constituição Federal (art. 196) e outras normas. Saber o que pode ser pedido, como e onde, é essencial para quem passa por essas situações.
Planos de saúde – obrigações, cláusulas abusivas, cobertura obrigatória
- Lei nº 9.656/1998 regula os planos de saúde: obriga que incluam no rol da ANS procedimentos mínimos, prazos de carência, cobertura para casos de urgência ou emergência.
- Jurisprudência recente entende que cláusulas de exclusão que proíbem cobertura de home care quando este for prescrito são abusivas.
- O rol da ANS é considerado em regra taxativo, mas há decisões que impedem negar determinados procedimentos não listados quando há recomendação médica e risco à vida ou integridade.
SUS: direito, acesso, limitações
- O SUS (Sistema Único de Saúde) é direito constitucional para todos, com acesso universal e gratuito (Constituição Federal).
- Há direito a atendimento básico, emergencial, tratamentos, internações etc., conforme política pública, mas há limitações de estrutura, distribuição geográfica, recursos humanos e financeiros que geram dificuldades concretas.
- Em muitos casos, a via judicial será usada para obrigar município ou Estado a fornecer medicamentos, internações ou procedimentos ausentes ou prestados de forma inadequada.
Recursos jurídicos: mandado de segurança, ações civis, tutela judicial
- Mandado de segurança: para proteger direito líquido e certo, quando autoridade pública negar acesso a procedimento, medicamento ou tratamento, e não houver outro meio eficaz.
- Ação civil pública: pode ser usada quando há interesse coletivo, deficiência estrutural de acesso à saúde etc.
- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER: comum em casos de plano de saúde ou do SUS, para que seja prestado serviço de saúde ou fornecido medicamento.
- Possibilidade de danos morais em casos de demora ou negativa injustificada.
Exemplos / jurisprudência
- Caso de plano de saúde que negou medicamento off‑label ou tratamento prescrito e decisão fixou que negativa é ilegal, sob CDC e jurisprudência do STJ.
- Decisões que reconhecem que cláusula que exclui home care é abusiva.
- Coberturas obrigatórias mesmo em contratos com cláusulas restritivas quando há recomendação médica e risco à saúde.
Conclusão: orientações para agir
- Se sofrer negativa de plano de saúde: obtenha prescrição médica clara, documentação completa, protocolos de solicitação junto à operadora.
- Procure órgãos de defesa do consumidor (Procon), ou defensoria quando for o caso.
- Caso necessário, plante ação judicial adequada (mandado, obrigação de fazer), sempre com apoio jurídico.
- Guarde todas as comunicações, relatórios médicos, laudos, comprovantes, correspondências para usar como prova.
